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Bitte dieses Antragsformular ausdrucken, ausfüllen GeoZentrum Geschäftsstelle: Großer Ring 109, 46286 Dorsten Tel.: 02369-248582 email: VereinGeozentrum@aol.com Bankverbindung: Kto. Nr. 902818100, Volksbank Wulfen eG (BLZ: 400 694 77) Antrag auf Mitgliedschaft Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein „GeoZentrum – Verein für Umwelter-ziehung im Ruhrgebiet e.V.“. Die Satzung des Vereins ist mir bekannt. Mit meiner Mitgliedschaft unterstütze ich die Ziele des Vereins. Name: ________________________ Vorname:_____________________ Geburtsdatum* : ________________________ Beruf*: ______________________ PLZ: ________________________ Wohnort:______________________ Straße: _________________________ (* : nicht notwendige freiwillige Angaben) Ich zahle ( ) den Jahresbeitrag von 30 Euro ( ) den ermäßigten Jahresbeitrag (15 Euro) für Schüler, Studenten, Arbeitslose, mit Nachweis. (bitte ankreuzen). Ort/Datum: __________________________ Unterschrift: ______________________ Einzugsermächtigung Ich bin damit einverstanden, dass der Vereinsbeitrag gemäß der Beitragsordnung von meinem unten genannten Girokonto abgebucht wird. Sollte mein Konto zum Zeitpunkt der Lastschrift nicht die erforderliche Deckung aufweisen und deshalb dem Verein durch die Zahlungsweigerung des kontoführenden Instituts Kosten entstehen, werde ich diese auf Anforderung unverzüglich erstatten. Diese Ermächtigung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Sie erlischt automatisch bei Beendigung der Mitgliedschaft. Mir ist bekannt, dass ich einem unberechtigten Bankeinzug innerhalb einer Frist von 6 Wochen widersprechen und die sofortige Rückbuchung veranlassen kann. Name: ________________________ Vorname:_____________________ PLZ: ________________________ Wohnort:______________________ Straße: _________________________ Kto. Nr.: _________________________ Bank: __________________________ Bankleitzahl: _________________________ Ort/Datum: __________________________ Unterschrift: ______________________
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